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법령해석 사례

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민원인 - 「산업재해보상보험법」에 따른 비급여 대상 치료비가 「국민건강보험법」에 따른 보험급여 제한에 해당하는지 여부(「국민건강보험법」 제53조제1항제4호 관련)
안건번호
18-0776
회신일자
2019-07-05
1. 질의요지

  업무로 생긴 질병ㆍ부상으로 「산업재해보상보험법」 제40조에 따라 요양급여를 지급받았으나 동일한 상병(傷病)에 대하여 일부 치료비는 비급여 대상인 경우, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 그 비급여 대상 치료비에 대한 보험급여가 제한되는지?


2. 회답

  이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 보험급여가 제한됩니다.


3. 이유

  「국민건강보험법」 제53조제1항에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우(제4호) 등에 해당하면 보험급여를 지급하지 않도록 규정하고 있는바, 이는 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해에 대한 보상 규정을 두고 있는 다른 개별법에 의한 보험급여를 우선하도록 함으로써 원인자 부담의 원칙을 확립하고, 이중급여를 방지하여 국민건강보험재정의 건전성을 확보하고 일반 건강보험가입자들의 부담을 최소화하기 위한 것입니다.

  이러한 점을 고려하면 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에서 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우란 다른 법령에 따라 보험급여 등을 실제로 지급받은 항목으로 한정되는 것이 아니라 보험급여의 지급원인이 되는 질병이나 부상 등이 다른 법령이 정한 보험급여의 지급사유에 해당하면 그 요건을 충족하는 것으로 보아야 합니다. 

  따라서 이 사안과 같이 업무로 생긴 질병ㆍ부상이 「산업재해보상보험법」이 정한 보험급여의 지급사유에 해당하여 같은 법 제40조에 따라 요양급여를 지급받았다면 비록 동일한 상병에 대하여 일부 치료비가 비급여 대상이어서 보전을 받지 못하였더라도 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우에 해당한다고 보아야 합니다.

  아울러 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조에 따르면 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여의 범위 등은 원칙적으로 「국민건강보험법」 제41조제2항 등에 따른 건강보험 요양급여기준에 따르도록 되어 있다는 점도 이 사안을 해석할 때 고려해야 합니다.



「국민건강보험법」
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
  1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
  2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
  3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
  4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
  ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
  ③ ~ ⑥ (생  략)
<관계 법령>



관계법령
국민건강보험법 제53조제2항
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메뉴담당자 : 법령해석총괄과 김경수
044-200-6733
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